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浙江省温州市人民政府


温州市人民政府关于印发温州市区城镇居民医疗保障办法的通知

温政发〔 2011 〕72 号


各县（市、区）人民政府，市政府直属各单位：

　　《温州市区城镇居民医疗保障办法》已经市人民政府同意，现予印发，请认真遵照执行。

　　二○一一年十一月二十四日

　　


温州市区城镇居民医疗保障办法

　　第一条 为建立健全多层次的社会医疗保障体系, 逐步实现人人享有医疗保障的目标,根据《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》(浙政发〔2006〕45号)、《温州市城镇医疗保险办法》的规定，结合市区实际，制定本办法。

　　第二条 市区城镇居民医疗保障坚持下列原则：

　　（一）自愿参保与政府引导相结合；

　　（二）保障住院为主，兼顾普通门诊；

　　（三）保障标准与经济发展水平、参保人员经济承受能力相适应；

　　（四）以收定支、收支平衡、单独筹集、专款专用。

　　第三条 市人力社保局负责市区城镇居民医疗保障的组织实施和监督管理。

　　市、区社会保险经办机构负责办理辖区城镇居民的参保登记、社会保障卡的制发及缴费的核定和待遇的支付工作。

　　街道(乡镇)劳动保障所（站）具体负责辖区内城镇居民参保资格的确认、基础信息的录入。

　　财政、地税、民政、残联、卫生、食品药品监管、物价、审计等部门，应当按照各自职责共同做好市区城镇居民医疗保障工作。

　　第四条 参保居民应当同时具备下列条件：

　　（一）具有温州市区非农户籍；

　　（二）尚未参加温州市区城镇医疗保险；

　　（三）年满18周岁（不含在校生）；

　　（四）城镇非从业人员。

　　已享受异地城镇医疗保险待遇、户籍迁入温州市区的人员，不属于本办法规定的参保居民。

　　第五条 已参加新型农村合作医疗且符合本办法规定的参保居民，在规定缴费期内可以参加城镇居民医疗保障，但不能同时参保、重复享受。

　　第六条 城镇居民医疗保险费按照下列规定缴纳，一个年度内缴费额不再变动：

　　（一）持有效期内《最低生活保障金领取证》、《温州市残疾人特困证》、《困难家庭救助证》或者《中华人民共和国残疾人证》且等级为一级、二级（限智力、精神、肢体）的参保居民，个人不缴费，由财政全额补助；

　　（二）其他参保居民个人缴纳350元，财政补助330元。

　　第七条 城镇居民医疗保险费个人缴纳部分由地税部门负责征收，按年征缴，银行代扣代缴。

　　城镇居民医疗保险费财政补助部分，按照现行财政体制和属地管理原则，由市、区财政根据核定的参保人数和财政补助标准，由市财政按季统一划入城镇居民医疗保障基金（以下简称居民医保基金）专户。

　　居民医保基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。当年居民医保基金不足支付时，由市、区财政按照现行财政体制负责解决，由市财政统一划入居民医保基金专户。

　　第八条 首次参保居民应当在规定时间内按照下列程序办理城镇居民医疗保障登记、缴费手续，逾期不予办理：

　　（一）持本人身份证、户口簿及其他有效证件到辖区劳动保障站（尚未建立劳动保障站的到街道、乡镇劳动保障所）领取并填写表格、确认资格；

　　（二）持资格确认凭证，到辖区社会保险经办机构办理居民医疗保障参保登记、核定缴费标准，领取医疗证卡；

　　（三）持参保登记、缴费核定单到地税部门委托的代扣代缴银行办理有关缴费手续。

　　第九条 参保居民持有效期内《最低生活保障金领取证》、《温州市残疾人特困证》、《困难家庭救助证》或者《中华人民共和国残疾人证》的，应当在规定的缴费期内持本人身份证、户口簿及其他有效证件到辖区社会保险经办机构重新核定缴费标准。

　　第十条 每年1月5日至3月25日为缴费期。参保居民应按时缴纳城镇居民医疗保险费。

　　参保居民按时缴纳城镇居民医疗保险费后，即可在当年医保年度内（4月1日起至次年3月31日）按照规定享受城镇居民医疗保障待遇。

　　参保居民不按时缴纳城镇居民医疗保险费的即为中断缴费。中断缴费后下年度重新参加城镇居民医疗保障的，从医保年度的第7个月开始重新享受医疗保障待遇。

　　第十一条 参保居民符合规定支付范围的住院医疗费按照医疗机构的不同等级设居民医保基金起付标准，一级及其他医疗机构为300元，二级及相应医疗机构为400元，三级及相应医疗机构为700元。

　　一个年度内设一次住院起付标准，参保居民在一个年度内多次住院且所住医疗机构级别高低不同的，按其各次住院中所住医疗机构级别最高的一次的起付标准计算。

　　第十二条 参保居民年度内符合规定支付范围的住院和特殊病种门诊医疗费累计在起付标准（含）以下部分，由个人自负；在起付标准以上至最高限额18万元（含）以下的部分，由居民医保基金支付70%。超过最高限额以上的医疗费用，居民医保基金不再支付。

　　第十三条 参保居民一个医保年度内符合基本医疗保险规定支付范围的门诊累计医疗费用，居民医保基金起付标准为200元。起付标准（含）以下的部分，由个人自负；起付标准以上至最高限额1500元（含）以下的部分，由居民医保基金和参保人员按照下列比例共同负担：

　　（一）在三级及相应医疗机构就医的，居民医保基金支付35%，个人自负65%；

　　（二）在二级及相应医疗机构就医的，居民医保基金支付40%，个人自负60%；

　　（三）在一级及其他医疗机构、零售药店就医的，居民医保基金支付45%，个人自负55%；

　　（四）在社区卫生服务机构就医的，居民医保基金支付50%，个人自负50%。

　　超过最高限额的门诊医疗费用，居民医保基金不予支付。
　　第十四条 市人力社保部门应当对定点医疗机构、零售药店实施信用等级(AAA级、AA级、A级)评定。定点医疗机构、零售药店被评定为AAA级的，居民医保基金支付比例在原档次上浮5%，但最高不得超过50%;评定为A级的，居民医保基金支付比例在原档次下浮5%，但最低不得低于35%;拒不参加信用等级评定或者信用等级评定不合格的，暂停或者取消定点资格。

　　第十五条 参保居民按照本办法规定享受医疗保障待遇后,其个人负担的医疗费符合医疗救助条件的，可以按照《温州市区医疗救助办法》规定享受医疗救助待遇。

　　第十六条 下列特殊病种的门诊医疗费用列入居民医保基金支付范围，待遇标准视同住院：

　　（一）器官移植后的抗排异治疗；

　　（二）肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

　　（三）精神分裂症治疗；

　　（四）重症情感性精神障碍治疗。

　　市人力社保部门可会同市财政、卫生部门根据市区居民医保基金收支情况提出特殊病种范围的调整方案，报市人民政府批准后公布执行。

　　第十七条 患有本办法第十六条规定特殊病种的居民需进行门诊治疗的，应持医疗机构的检查化验单、医疗证明书到辖区社会保险经办机构办理申报手续并选择定点医疗机构就医。

　　第十八条 参保居民可以在市人力社保部门公布的基本医疗保险定点医疗机构、零售药店中自行选择就医。

　　参保居民就医购药，应当出示本人社会保障卡和医疗证。定点医疗机构、定点零售药店必须校验社会保障卡和医疗证，做到人、证、卡相符，方可刷卡消费。

　　第十九条 参保居民在定点医疗机构住院时,应缴纳一定额度的预付款,用于个人负担的医疗费用。

　　第二十条 参保居民住院治疗终结时，定点医疗机构应通知出院，及时办理出院手续。参保人员无正当理由拒绝出院的，自通知之日起一切费用由参保居民个人承担。

　　第二十一条 参保居民在定点医疗机构、零售药店发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，个人负担的部分直接向定点医疗机构、零售药店支付; 居民医保基金支付的部分由定点医疗机构、零售药店按规定记帐。参保人员确因病情需要到外地诊治的，须由定点三级医疗机构开具转诊证明。

　　第二十二条 常驻外地工作或者退休异地安置1年以上的参保人员，本人应当向所辖医保经办机构提出异地安置申请，经医保经办机构登记备案后，可选择3家当地基本医疗保险定点医疗机构和1家当地基本医疗保险定点零售药店作为本人的就医购药定点单位(门诊定点医疗机构应当与住院相同),医疗费用回所辖医保经办机构结算。

　　第二十三条 参保人员转温州市外治疗或出差、到市外休假期间，因紧急情况就医发生的符合基本医疗保险范围的住院医疗费用和转市外治疗的特殊病种的门诊医疗费用，先由个人自理5%，再按市区居民医疗保障规定支付。

　　参保人员在市内跨参保地就医的医疗费用和转市外的门诊医疗费用，不设自理比例，直接按市区居民医疗保障待遇报销。

　　第二十四条 参保居民按规定转外地治疗的医疗费，先由个人现金结付，然后凭本人就医证卡、《温州市区医疗保险转诊登记凭证》或《温州市区居民特殊病种门诊专用病历》、出院小结、费用明细清单、发票等，到市、区社保经办机构按规定报销。
　　第二十五条 参保人员经登记备案后在外地发生的医疗费用，在办理报销手续时，按其就诊医疗机构或零售药店的等级标准承担应当由个人承担的医疗费用。不能提供就诊医疗机构等级证明的，按照医保经办机构查实的等级标准报销。

　　第二十六条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

　　（一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和省市有关规定以外的医疗费用及在非医疗保险定点医疗机构和非医疗保险定点药店就医、购药（紧急情况除外）的医疗费用；

　　（二）应当从工伤保险基金或生育保险基金支付的医疗费用；

　　（三）应当由第三人负担的医疗费用；

　　（四）应当由公共卫生负担的医疗费用；

　　（五）在境外就医的医疗费用；

　　（六）基本医疗保险法律、法规、规章及政策规定的不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

　　第二十七条 居民医疗保障的用药范围、服务项目必须符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》。

　　第二十八条 居民医疗保障的定点医疗机构、服务监督、费用结算、违规责任追究按照《温州市城镇医疗保险办法》执行。

　　第二十九条 参保居民因就业等原因转为参加职工医疗保险的，其居民医疗保障的参保年限可按6年折1年的标准计算。

　　第三十条 市人力社保、财政部门可根据社会经济发展水平和居民医保基金的实际运行情况，提出筹资标准和待遇水平的调整方案，报市人民政府批准后执行。

　　第三十一条 市人力社保部门可会同有关部门制定具体实施细则。各县（市）可参照本办法制定实施办法。

　　第三十二条 本办法自发文之日起实施。《温州市区城镇居民医疗保障试行办法》（温政发〔2007〕51号）废止。


高校自治与司法审查——以高校双重性身份的平衡为视角

窦希铭


　　文章摘要：大学自治是现代高等教育管理中最普遍的价值信念和基本原则，但无论是在国外还是在中国，大学自治都不是绝对的，而是有限度的。高校作为事业单位，依法具有自治权，其不仅具有私法上地位，而且由于相关法律的授权或委托亦赋予了其公法地位而具有行政主体资格，但由于其双重性身份在法律上定性和界分的不明确性，引致了日益增多的性质不定的纠纷。司法审查的介入引致了高校自治的危机，高校自治权的行使和司法权的介入实质上就是两种权力的博弈。而笔者以为平衡这一博弈的路径之一就是引入“公务法人”的概念。公务法人引进是平衡高校双重性身份的理性选择，也可以为司法权力的合法、合理的介入提供理论依据和法律依据，是司法权力介入高校自治领域的合法性基础。

　　关键词：高校自治 司法审查 公务法人

一、引言： 从自治遭遇司法说开去

　　高校自治，亦称大学自治，高校以自治为宗旨，大学的诞生和成长始终高举自治的旗帜，大学自治是现代高等教育管理中最普遍的价值信念和基本原则。这一传统是基于这样价值取向的：即大学是研究、传播智慧和学问的场所，应让学术专家单独解决知识领域中的问题。因此其应是一个自治性团体，决定应该开设哪些科目及如何讲授知识，分配学校的教育资源，决定学位获取的条件等等。此外，基于自治决定校内事务的管理。大学自治实际上包含了两方面内容：一是学术上的自由，二是管理上的自主。但无论是在国外还是在中国，大学自治都不是绝对的，而是有限度的。

　　在高等教育受到普遍重视的现代社会，高校自治也遭遇到了空前的挑战。高校自治权的行使领域受到了司法权的介入。在我国，“田永案”和“刘燕文案”即是例证。在这两个案件中，高校被推至行政诉讼的被告席，大学自治面临着前所未有的危机。有学者担心司法权力会干预高校自治，并对学术自由和独立产生不良的影响；也有学者质疑，学校的退学决定、学术委员会的论文审查，是可诉讼的行政行为，还是不得司法审查的高校自治行为？

　　就笔者分析，高校自治权的行使和司法权的介入实质上就是两种权力的博弈。高校自治之所以在自治的领域中遭遇司法审查的干预，不仅仅是高校自治范围的模糊性和司法介入的不确定性所造成，从更深层次的原因分析，实则是高校的双重性身份的不确定性所致。高校作为事业单位，不仅具有私法上地位，而且由于相关法律的授权或委托亦赋予了其公法地位，这一双重性的身份致使高校所行使的权力从性质上可切分为行政性的权力和非行政性的权力两种。也正是其双重性身份在法律上定性和界分的不明确性，引致了日益增多的性质不定的纠纷。而司法权作为对行政权行使的一种监督性的权力，当有相关合法权益遭受高校所行使的行政管理权力侵害时，司法权力又不得不合法介入予以救济。但如何在高校自治和司法审查之间划分出泾渭分明的界限，以寻求二者之间的平衡点呢？笔者试图以高校的双重性身份的平衡为切入点，合理剖析当前我国高校的私法与公法的双重地位，借鉴国外的高校自治的研究模式，从而在法律制度上实现双重身份的平衡。并以现行法和理论为依据，并从当前司法审查的现状和趋势为视角，透视高校自治与司法审查之间的平衡点，探寻高校地位明晰化的法律路径。

二、高校自治：高校双重性身份的解读

　　在我国，按照法人分类的传统理论，“凡是以营利为目的设立的组织属企业法人，而不以营利为目的设立的组织为机关、事业、社团法人。此外,区分企业法人与机关、事业、社团法人的另一重要标准是设立的依据。企业法人依照民商事法律设立，而机关、事业、社团法人依据组织法和行政法律规范设立高校作为承担公共服务的组织,属事业法人。” 国《教育法》第25条第2款规定：“任何组织和个人不得以营利为目的举办学校及其他教育机构。”高校不以营利为目的，但作为事业单位，高校具有特殊的法律地位。“这主要体现着在其强烈的自治色彩——从收费到学术研究、管理等，高校在一定程度上都是独立于国家和社会组织的。如果“事业单位”的固有视野，单纯从内部关系进行考察的话，高校可是一个涉及私法与公法双重身份的法人。

　　就高校自治权的内涵而言，依据《高等教育法》第11条规定：“高等学校应当面向社会，依法自主办学，实行民主管理。”自主办学是高校的一项法定的权利，亦是本文所称的高校自治权或大学自治权。这是高校作为民事主体所应具有的基本权利。高校自治权在《教育法》通过列举性的方式给予了笼统的规定，《教育法》第28条规定：学校及其他教育机构行使下列权利：（一）按照章程自主管理；……（四）对受教育者进行学籍管理，实施奖励或者处分；（五）对受教育者颁发相应的学业证书……”从现行法的角度，高校自治权的内涵仅限于此，如此模糊和列举性的规定导致高校治理过程当中出现了许多法律纠纷难以定性和解决。从现行法的规定看，它既有民事主体身份，又有近似行政主体的特点。这种双重性的身份导致对高校自治的理解和界分容易出现模糊性，尤其是当高校被当作行政主体卷入行政诉讼接受司法审查时更是难解难分。笔者以为，当下由于其法律地位的复杂性所引致的纠纷日益增多的现实导致高校自治出现严重的危机，而解决这一难题的前提应当是：在现行法的框架下合理界分和厘清高校的双重性身份，界定其不同身份下的法律地位：

　　（1）高校作为民事主体身份的界分
　　依据《中华人民共和国高等教育法》第30条规定，“高等学校自批准设立之日起取得法人资格。”“高等学校在民事活动中依法享有民事权利，承担民事责任。”可见，从现行法的角度看，高校具有私法地位和民事主体的身份，并且从其性质上看属于事业法人，或者如学者所言，高校是一个“私法人”。而其独立的民事主体身份也就决定其具有相关的自治权利，即高校自主权，学术或社会将此权利称之为大学自治权，即可以自由决定高校内部事项的权利。高校的民事主体身份主要体现在：

　　其一，高校与其他民事主体之间民事关系的形成、变更和消灭是以事业法人的身份出现的，可以签订合同等，双方具有平等性。而尤其是学生之间的教育关系的成立、变更上，高校与学生具有相对平等性。

　　其二，在责任的承担上，高校具有民事主体地位。如在学生伤害事故中，学校可以成为民事赔偿的主体。“正是基于这些私法性的因素，梁慧星教授在领衔起草的《中国民法典草案建议稿》中新增了“教学培训合同”，以实现二者在民事法律关系上的合同化。”

　　依据教育法、高等教育法等相关现行法的规定，高校所具有的自治权的内涵虽然都是列举性的，但由于这些权利性质的模糊性，导致了其身份及法律地位的不确定性。高校在行使何种权利属于私法身份，何种权利属于行政主体的公法身份呢？比如关于“学籍管理、学位证书的颁发”等权利，学界以及司法界就尚无定论。

　　（2）高校作为行政主体身份的界分

　　从行政法理论的角度而言，所谓行政主体是指：“以自己名义实施公共行政管理活动，并那独立承担由此产生的法律责任的组织。”依次定义，行政主体身份的成立应具备以下几个要件：第一，行政主体是组织而非个人，组织法律法规授权的条件下才可以成为行政主体；第二，行政主体应当具有管理公共事务的职能或权力；第三，行政主体能够以自己的名义实施公共行政并承担法律责任。

　　作为事业法人的高校以公益为目的、接受国家的财政拨款，在设立上实行强制主义且行使了部分公共权力，有着浓厚的公法身份的色彩。在高校自治的过程中，其并不单纯为私法关系的主体。依据《教育法》第28条所赋予的“对受教育者进行学籍管理，实施奖励条款都表明高校的公法地位。依次进路分析，高校虽然不是国家的行政机关，但其依法属于法律法规授权的履行部分教育行政管理职责的教育机构，其具有行政主体的身份和资格。此种以“授权行政主体理论”为视角分析早已不新鲜，在“田永案”中，法院就是以高校所行使的权力属于法律法规所授予的角度，将高校定性为授权性的行政主体，从而合理的解决了纠纷。

　　可见，在高校自治的过程中，其权力的性质依其不同的法律身份也具有不同性质。但问题在于：我国高校的行政主体地位并不明确。依据我国行政主体理论，行政主体包括行政机关和法律、法规授权的组织。但何谓“法律、法规授权的组织”而我国则标准不明，“授权的组织”无法具体确定。而哪些属于法律、法规授予的行政权难以确定，“应该承认,行政法的论著在界定这个概念时，描述性的解释居多，而疏于规范性的解释。许多教材往往是根据有关法律法规的规定，列举一些组织来阐明什么是‘法律、法规授权的组织’，却很少深入探讨法律、法规所授予的权利为什么是行政权，而不是其他权利。”于是,“当我们从充分保障当事人权益的立场出发,力图使行政法的调整范围扩张至过去被疏忽的领域时,行政法上‘法律、法规授权的组织’这一概念正面临挑战。”校身份的双重性决定了概而述之的不可行，也表明高校自治的有限性。在追求高校自治的同时，将之纳入司法审查是有必要的。但现行法律规定的模糊导致了司法的统一可能性的降低，因此明确高校的行政主体的身份和地位是合理界分高校自治和司法审查领域的迫切需要。

三、高校双重性身份的平衡：“公务法人”的引入

　　正如笔者如上所述，由于高校身份的双重性，引致了高校自治范围的不确定性以及司法权力介入的模糊性。在高校自治的过程中，高校教育、教学管理领域发生的各类纠纷中，人们的种种尴尬处境均与公法和私法之争有关。而在高校自治权的行使侵害相关合法权益时产生纠纷时，人们无法确定，高校侵犯合法权益的行为，是以行政主体身份行使行政职权的行为，还是以民事主体身份实现民事权利的行为？在将纠纷诉诸法院后，由此而生的诉讼是行政诉讼还是民事诉讼？这一困惑的产生，主要源于公法与私法的界限不清以及由此引起的作为事业单位的高校的模糊身份。如何定位高校的身份或法律地位，对于合理解决高校自治和司法审查之间的博弈意义重大。

　　为了合理界分和平衡高校的双重性的法律身份，解决公法规则与私法规则在高校管理中的冲突与适用问题，可以引进公务法人理论，用于确定高校这类特殊组织的地位、性质及其法律身份。行政法学者马怀德教授在其《公务法人问题研究》便从理论的角度提供了论证。所谓公务法人，“它是行政组织的一种，是行政组织在新的历史条件下的扩张形态，具备几方面的特征：第一，公务法人是公法人，不同于依私法设立的私法人。第二，公务法人是国家行政主体为了特定目的而设立的服务性机构，与作为机关法人的行政机关不同，它担负特定的行政职能，服务于特定的行政目的。第三，公务法人拥有一定的公共权力，具有独立的管理机构及法律人格,能够独立承担法律责任。第四，公务法人与其利用者之间存在丰富而特殊的法律关系，既包括私法关系即普通的民事法律关系，也包括公法关系即行政法律关系。”

　　笔者认为，作为事业单位的高校与法国的公务法人在功能方面有很多类似之处。它们都作为国家依法设立的公益组织，它不以营利为目的，其教育、教学活动具有公共服务的属性。“然而，由于我国不存在公私法之分，无公法人与私法人之别，故而学校等事业单位实际上处于模糊的法律地位。”依此进路分析，高校是公务法人的典型代表。诚如前所述，由于高校自治权力也具有双重性的行使，因此在高校自治权的行使过程中，不仅会产生私法关系，也包括行政法律关系。依公务法人理论，如果将高校从法律上定性为公务法人，在其行使的自治权的性质属于法律、法规授权的行政性权力时，司法权力就可以合法的介入。可以说公务法人的引入就是平衡高校双重性身份的一个合理选择。

四、结语