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江苏省扬州市人民政府


扬府发〔2007〕47号



关于印发《扬州市市区城市居民医疗保险暂行办法》的通知

各区人民政府，市各委、办、局（公司），市各直属单位：
现将《扬州市市区城市居民医疗保险暂行办法》印发给你们，希认真遵照执行。



二OO七年三月十九日


扬州市市区城市居民医疗保险暂行办法

第一条 根据《扬州市城镇职工基本医疗保险管理办法》，为建立健全多层次、充分覆盖的社会医疗保障体系，保障市区居民的基本医疗，特制定本暂行办法。
第二条 本办法所称市区居民是指广陵区、维扬区、邗江区、开发区行政区域内，不属于扬州市城镇职工基本医疗保险参保对象，以及无力参加基本医疗保险，具有市区户籍（不含所属乡镇）的城市居民。具体包括：
1、无用人单位、无固定经济收入，男60周岁、女50周岁以上的居民（以下简称“老年居民”）；
2、持有《扬州市城市居民最低生活保障救济金领取证》的城市低保人员，持有《特困职工证》的特困职工，持有《中华人民共和国残疾人证》并已完全或大部分丧失劳动能力的重症残疾人员（以下简称“特困居民”）；
3、市区幼儿园和在校（含各类职校、技校）的中、小学生（以下简称“未成年居民”）；
4、其他无用人单位、未参加基本医疗保险的市区居民（以下简称“一般居民”）。
已享受异地退休金或养老保险待遇，退休后户籍迁入本市的人员，不属于本市居民医疗保险的参保范围。
第三条 按照个人缴费、政府补助、社会捐助的办法建立城市居民医疗保险统筹基金。统筹基金按以下办法筹集：
1、“老年居民”每人每年按320元标准筹集，其中个人缴纳160元，政府每人每年补助160元。
2、“特困居民”每人每年按320元标准筹集。其中持有《扬州市城市居民最低生活保障救济金领取证》的城市低保人员和持有《特困职工证》的特困职工，未参加《扬州市区社会基本医疗救助实施暂行办法》的人员，个人缴纳30元，政府每人每年补助290元；已参加《扬州市区社会基本医疗救助实施暂行办法》的人员按该暂行办法办理；持有《中华人民共和国残疾人证》并已完全或大部分丧失劳动能力的重症残疾人员，个人缴纳30元，政府每人每年补助290元。
3、“未成年居民”每人每年按90元标准筹集。其中由家庭缴纳60元（父母双方有单位的由父母一方单位报销30元），政府每人每年补助30元；属于“特困居民”家庭的“未成年居民”政府每人每年补助90元。
4、“一般居民”每人每年个人缴纳320元。
5、社会捐助资金直接纳入城市居民医疗保险基金。
第四条 按照“以收定支、收支平衡”的原则建立稳定的筹资渠道；根据属地管理原则和现行财政体制，建立市、区两级财政共担的政府补助机制。具体办法由市财政局另行制定。
第五条 市劳动和社会保障局负责城市居民医疗保险政策的制定、组织实施与监督管理，并按照城镇职工医疗机构定点办法确定社区定点医疗机构。市社会保险基金管理中心设立专门机构负责城市居民医疗保险的经办管理、业务指导、医疗费用给付、定点医疗机构的管理等工作。各区劳动保障部门相应设立专门机构具体负责指导街道、社区劳动保障工作站做好辖区内城市居民资格认证、申报、登记及医疗保险费收缴等工作。
市财政部门负责基金管理、票据使用管理和政府补助资金的筹集，落实市区城市居民医疗保险启动、运营费用并接受审计部门的审计监督。
市卫生部门负责做好市区各定点医疗机构的业务指导、监督管理工作。
市、区教育部门负责督促辖区内幼儿园、学校的参保工作。
第六条 市社会保险基金管理中心设立的城市居民医疗保险经办部门通过各区相应设立的专门机构和街道、社区为已办理参保手续的城市居民（以下简称“参保居民”）发放《扬州市城市居民医疗保险病历》、《扬州市城市居民医疗保险证》和《扬州市城市居民医疗保险卡》（以下简称“历、证、卡”）。
第七条 参保居民患病时，持本人“历、证、卡”到定点医疗保险机构就诊，享受规定的居民医疗保险待遇。居民医疗保险的用药目录、诊疗及服务项目目录等，按照扬州市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第八条 参保居民就诊享受以下待遇：
（一）普通门诊：
1、凡在社区定点医疗服务中心就诊的，其挂号费、诊疗费减半。
2、一般居民、老年居民和特困居民设立门诊个人账户（未成年居民不设立门诊个人账户），标准为每人每年60元。门诊个人账户限用于社区定点卫生服务机构就诊，符合规定范围内的医疗费用，可在门诊个人账户中支付25%。门诊个人账户的本金和利息归个人所有，账面结余可结转下年使用。
（二）住院：
参保居民符合规定范围内的住院医疗费按以下办法结算：
1、参保居民住院个人承担医疗起付费用，起付标准为：一级医院300元、二级医院600元、三级医院800元、市外医院1000元。
2、起付标准以上的医疗费由居民医疗保险基金分段支付，最高限额为30000元。具体为：
起付标准以上至5000元（含5000元）的住院费用，居民医疗保险基金支付45%，居民个人承担55%。
5000元以上至10000元（含10000元）的住院费用，居民医疗保险基金支付50%，居民个人承担50%。
10000元以上至20000元（含20000元）的住院费用，居民医疗保险基金支付55%，居民个人承担45%。
20000元以上至30000元（含30000元）的住院费用，居民医疗保险基金支付60%，居民个人承担40%。
患恶性肿瘤、肾移植及血透三种重大疾病的住院（含门诊特殊病种）医疗费用最高限额放宽到40000元。即30000元至40000元的住院费用，居民医疗保险基金支付60%，居民个人承担40%。
3、凡在社区定点医疗服务中心住院的，由医疗机构对其个人承担的医疗费用再优惠5%。
（三）特殊病种门诊：
患恶性肿瘤、肾移植及血透三种重大疾病人员，符合扬州市城镇职工基本医疗本病种用药范围的门诊费用，起付标准为500元，超过起付标准以上的部分参照上述住院报销的规定补助。住院与特殊病种门诊的医疗费用实行累加计算。
第九条 参保居民凭“历、证、卡”到所在社区定点卫生服务机构就医。定点社区卫生服务机构为参保居民门诊、住院的首诊医疗机构。因病情需要转院的，由就医的社区卫生服务机构办理转诊登记手续。
急诊、抢救病人可在就近医疗机构就诊，但应由家属等凭急诊证明，在5个工作日内，到所在定点的社区卫生服务机构补办转诊登记手续。
第十条 市区二级以上定点医院确因条件所限，需将病人转市外医院就诊，转诊时须由本院专科主任提出，经医院医务处审核，报所属区专门机构核准，方可到基本医疗保险确定的市外医院就诊，其发生的住院医疗费用，按本办法相关规定结算。
第十一条 市劳动和社会保障局、财政局可根据本市经济社会发展水平以及居民医疗保险基金的运行情况，提出筹资标准和医疗保险待遇的调整意见，由市劳动和社会保障局会同市财政局发文公布。
第十二条 市劳动和社会保障局会同相关部门根据暂行办法制定实施细则。
第十三条 各县（市）可结合本地实际情况，参照本暂行办法制定相关政策。
第十四条 本暂行办法自2007年5月1日起试行。